Эндоскопическая энуклеация предстательной железы: мировой стандарт лечения
23–25 сентября 2021 г. состоялся XXI Конгресс Российского общества урологов. Мероприятие прошло в on-line-формате и было организовано при поддержке Европейской ассоциации урологов. В рамках образовательного семинара «Биполярная, плазменная и лазерная энуклеации обструктивной гиперплазии предстательной железы» выступили известные российские урологи, представившие коллегам многообразный опыт работы в этой сфере.
Хирург-уролог, онколог, д.м.н., профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета Дмитрий Викторович Еникеев напомнил, что, по данным статистики, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является возрастным прогрессирующим заболеванием, которое возникает у 80% мужчин к 80 годам. Причем у 50% пациентов ДГПЖ имеет клинические проявления, а 25% больных требуется оперативное лечение. «До недавних пор методом выбора лечения пациентов с ДГПЖ являлась трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Однако мы понимаем, что с увеличением объема предстательной железы (ПЖ) повышается риск кровотечения и электролитных нарушений, поэтому все профессиональные организации оговаривают для выполнения ТУРП объем ПЖ, равный 80 см3. При большем объеме ПЖ обычно выполняется открытая аденомэктомия (чаще – лапароскопическим доступом, в т.ч. с использованием робота), – отметил докладчик. – Если же проанализировать рекомендации Европейской ассоциации урологов за последние 20 лет, то можно заметить, что в 2011 г. в них появилась гольмиевая энуклеация ПЖ как альтернатива открытой аденомэктомии у пациентов при ДГПЖ с железой объемом более 80 см3. В 2014 г. эндоскопическая энуклеация стала альтернативой ТУРП. Сегодня эндоскопическая энуклеация по эффективности сравнима с ТУРП и открытой аденомэктомией, однако доказано, что эндоскопическая энуклеация безопаснее, чем ТУРП и открытая аденомэктомия».
Профессор Д.В. Еникеев сообщил, что аналогичного мнения придерживаются и эксперты Американской урологической ассоциации, называя лазерную энуклеацию опцией для оперативного лечения пациентов с ДГПЖ независимо от объема ПЖ. В Российских клинических рекомендациях можно отметить те же данные. Также докладчик подчеркнул, что эндоскопическая энуклеация является эффективной и максимально безопасной методикой, случаи рецидива при которой не превышают 2%, время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составляет 1–2 дня, госпитализация – 2–3 дня. Сама операция состоит из двух этапов: энуклеации и морцелляции.
Обзор и сравнение оборудования для эндоскопической энуклеации ПЖ
Уролог-онколог, андролог, руководитель центра оперативной урологии/онкоурологии и андрологии GMS Clinic, д.м.н. Константин Леонидович Локшин перечислил варианты возможностей, при помощи которых сегодня выполняется трансуретральная энуклеация у пациентов с ДГПЖ: гольмиевая лазерная (HoLep), биполярная/плазменная трансуретральная B-TUEP, тулиевая лазерная (ThuLep), диодная лазерная (DILEP) и пока исследуется энуклеация с использованием «зеленого» лазера (GreenLep).
Для выполнения всех вышеперечисленных видов энуклеации, по словам докладчика, требуется эндовидеооборудование, ирригационный резектоскоп 24-26 Сh с вращающимся внутренним тубусом, ирригационная система, ирригационный раствор, электрогенератор. Для выполнения лазерной энуклеации в дополнение необходимы лазерный рабочий элемент, лазерное волокно 500–600 мм и лазер. На этапе морцелляции хирургу требуются морцескоп, морцеллятор, переходники и системы отводящих трубок. «Очень важно, чтобы и резектоскоп, и морцескоп приобретались у одного производителя, т.к. соединять их следует, не меняя тубуса резектоскопа. Устройство системы таково, что для подключения морцескопа необходимо удалить внутренний тубус резектоскопа и использовать специальную вставку, без которой невозможно сделать морцелляцию, – пояснил доктор К.Л. Локшин. – Также стоит внимательно отнестись к выбору лезвий для морцелляции в несовременных моделях лазеров (лезвия, которые работают в режиме «вперед-назад» дают более высокие риски повреждения слизистой оболочки мочевого пузыря). В более современных модификациях блок, «ответственный» за морцелляцию и аспирацию, представляет собой систему, объединенную с самим лазером, которая не требует установки отдельных элементов».
Виды энергий: преимущества и недостатки их применения
Младший научный сотрудник Института урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета Марк Сергеевич Тараткин сделал небольшой обзор видов энергий, используемых в современной хирургии, и рассказал об их преимуществах и недостатках. Говоря об электрохирургии, среди преимуществ докладчик назвал большой выбор инструментов, знакомый источник энергии и возможность глубокого проникновения в ткани. Упоминая о недостатках, он сказал о глубине термического повреждения тканей, которое может достигать 3,5 мм: в исследованиях показано, что это может негативно повлиять на эректильную функцию, становится выше риск ирритативной симптоматики (на 20–25%), однако реже возникают кровотечения и необходимость переливания крови (10–15%).
Далее доктор М.С. Тараткин рассказал о том, как функционирует лазер в хирургии: «Лампа накачки (источник) передает энергию в лазерную среду, где она накапливается, благодаря двум зеркалам. После того как одно из зеркал убирают, энергия поступает в лазерное волокно, в результате чего возникает лазерный луч. Разницу в лазерах определяет именно лазерная среда: чаще всего это иттрий-алюминиевый гранат, к которому добавляются химические присадки (гольмий, тулий и другие). В результате меняются физические свойства лазера, ключевым из которых является то, в какой жидкости тела будет поглощаться энергия. Так же как свет лучше поглощается черной тканью, одни лазеры лучше поглощаются кровью и позволяют добиться лучшей коагуляции, другие – водой (они коагулируют чуть хуже, но делают достаточно эффективный разрез». Резюмируя сказанное, докладчик отметил, что электрохирургия эффективна в остановке кровотечений, но может влиять на эректильную функцию. Гольмиевый лазер высокоэффективен как при литоитрипсии, так и в хирургии мягких тканей, а технология Moses помогает сократить время гемостаза, «зеленый» лазер эффективен в вапоэнуклеации, однако не распространен в России; тулиевый лазер дает эффективный гемостаз и обладает хорошими режущими свойствами, при этом у него выраженная карбонизация; тулиевый волоконный лазер эффективно разрезает ткани, у него сниженная карбонизация и его можно использовать при литотрипсии».
Гольмиевая энуклеация гиперплазии ПЖ: технология Moses
Заведующий отделением урологии ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана, врач высшей категории Дмитрий Николаевич Суренков рассказал о технологии Moses, которая заключается в оптимизированной импульсной доставке энергии гольмия. Технология модулирует образование двух последовательных кавитационных пузырьков, при этом воздействие второго пузырька более оптимизировано, а схлопывание первого пузырька вызывает эффект притягивания. «Операция энуклеации простаты с применением энергии Moses гольмиевого лазера не отличается от классической энуклеации, – пояснил докладчик. – Однако эффект технологии Moses позволяет добиваться улучшенной эффективности и скорости энуклеации, более эффективного гемостаза. При этом после операции не устанавливается ирригационная система, а срок дренирования мочевого пузыря катетером уменьшается. Также уменьшается срок госпитализации пациента. Эти выводы сделаны на основе собственного опыта моего и моих коллег, а также благодаря большому числу публикаций, в которых доказаны все преимущества эффекта технологии Moses».
Электро (моно- и биполярная) энуклеация ПЖ
Врач-уролог, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор кафедры урологии Приволжского исследовательского медицинского университета, заслуженный врач РФ Федор Анатольевич Севрюков напомнил, что, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2020 г., эндоскопическая энуклеация ПЖ показана и рекомендуется при объеме железы более 80 см3. «Для выполнения монополярной энуклеации требования к оборудованию проще, при этом можно применять монополярные генераторы прежних поколений. Для выполнения биполярной хирургии применяются генераторы нового поколения. Монополярная трансуретральная энуклеация простаты (мТУЭП) выполняется металлическим инструментом – достаточно простым и надежным оборудованием. Однако при выполнении возникают сложности, связанные с налипанием ткани на петлю во время коагуляции и ухудшением интраоперационной визуализации. Кроме того, мТУЭП менее эффективна, чем биполярная энуклеация», – сказал он.
Далее доктор Ф.А. Севрюков сообщил о возможностях и особенностях трансуретральной энуклеации-резекции простаты (ТУЭРП): по его словам, этот метод требует применения обычного оборудования для ТУР (монополярного и биполярного), его можно использовать как отдельный сегмент операции, а сложности связаны с отсутствием энуклеирующего инструмента.
При выполнении биполярной трансуретральной энуклеации простаты (биТУЭП) могут использоваться различные варианты электродов и петель. Данный метод не требует применения дополнительного дорогостоящего оборудования, а при необходимости может быть выполнен быстрый переход на резекцию. Также метод позволяет выполнять эффективный гемостаз и коагуляцию.
«В последнее время и монополярные, и биполярные системы неплохо зарекомендовали себя даже при жидкости комнатной температуры. Но все же при использовании теплого физиологического раствора (не ниже 36 ⁰С) качество работы улучшается (комфортней проходит и резание, и коагуляция) и сам пациент при этом испытывает меньший дискомфорт. Особенно это эффективно для биполярных систем, поэтому при их использовании мы рекомендует использовать устройства для подогрева раствора, орошающего операционное поле. Также следует отметить, что методы моно- и биполярной энуклеации являются более дешевыми, чем лазерная хирургия, т.к. эндоскопическая стойка есть почти в каждом урологическом отделении, а для работы на ней необходим лишь ряд энуклеирующих элементов », – пояснил профессор Ф. А. Севрюков.
Тулиевая волоконная лазерная энуклеация гиперплазии ПЖ
Врач-уролог, онкоуролог онкологического урологического отделения клинической больницы №2 Сеченовского университета, к.м.н. Алим Мухамедович Дымов сообщил о параметрах излучения тулиевого волоконного лазера: длина его волны составляет 1940 нм, глубина проникновения – 20 мкм, энергия импульса минимальная – 0,025 Дж, максимальная – 6 Дж, продолжительность импульса – 200–12000 мкс, максимальная частота импульсов – 1600 Гц, максимальная средняя мощность – 120 Вт. «Нередко мы встречаем в мочевом пузыре достаточно плотные камни, поэтому очень важно иметь в руках один инструмент, который позволит выполнить полноценную литотрипсию. И к таким инструментам как раз относится тулиевый волоконный лазер, – пояснил докладчик. – Он позволяет рассекать ткани, выполнять вапоризацию (менее эффективную, чем «зеленым» лазером, но более эффективную, чем гольмиевым), резекцию, вапоэнуклеацию, а также анатомическую энуклеацию. Этот аппарат тихий, компактный и простой в обслуживании, его можно применять при выполнении любой техники – двухдолевой, трехдолевой и при удалении единым блоком. Результаты исследований при сравнении работы тулиевым волоконным лазером с открытой аденомэктомией показали меньшее снижение уровня гемоглобина у пациентов в послеоперационном периоде, меньшее время катетеризации и госпитализации. Через 6 месяцев стрессовое недержание мочи возникало у 1,1% пациентов после операции тулиевым волоконным лазером и у 2,5% после открытой аденомэктомии. При этом в клинических исходах статистически значимых различий определено не было. При сравнении с ТУР послеоперационные значения по опроснику МИЭФ оказались сопоставимы в обеих группах».
Варианты удаления энуклеированной ткани
Врач-уролог, к.м.н., заведующий отделением дистанционной литотрипсии Александровской больницы в Санкт-Петербурге Олег Олегович Бурлака среди способов удаления энуклеированной ткани из мочевого пузыря назвал следующие: трансуретральное извлечение ткани (ТУР и морцелляция) и цистостомию. «К выполнению цистостомии существуют относительные показания: отсутствие или поломка морцеллятора при очень крупном размере гиперплазии, крупная железа в сочетании с астеничным телосложением пациента и установленным ранее цистостомическим дренажем, наличие крупного (более 5 см в диаметре) камня мочевого пузыря, тотальная дезориентация хирурга на финальной стадии энуклеации. Отличие ТУР-эвакуации энуклеированной ткани от обычного ТУР заключается в том, что хирург работает с полностью обескровленной тканью, границы которой хорошо видны, при этом аденоматозная ткань фиксирована в ложе гиперплазии ПЖ на небольшом фрагменте ткани площадью 1–2 см2. За счет этого ткань обездвижена и не смещается в мочевой пузырь, поэтому ее спокойно можно морцеллировать, – пояснил докладчик. – При использовании реципрокного морцеллятора выше скорость удаления ткани и существует возможность заточки ножей. При работе с осциллирующим морцеллятором реже возникает проблема с оставшимися фрагментами, и он дольше сохраняет остроту ножа».
